センター健診お申し込み

センター健診は、すべてのコースを完全予約制でお受けしております。
“センター健診お申し込み”フォーム(事業所用、個人用があります。)、電話、FAX等でお申し込みください。
個人情報保護に関する基本方針」をご覧になり、「同意」をいただいた上で、お申し込みをお願いいたします。

<事業所>でのお申し込み

申込書・受信者名簿(Excelファイル)を添付して送付していただく必要が有るため、パソコンでお申込みください。

“センター健診お申し込み<事業所>”フォーム
  • このページ下部のお申し込み欄に入力し、「申込書・受診者名簿」(Excelファイルエクセルアイコン)を添付して送信してください。
  • 「申込書・受診者名簿」は、フォーマットをご用意しておりますので、下からダウンロードしてご利用ください。
  • 作成した名簿をデスクトップなどに保存した上で、そのファイルを選択し、送信してください。
    (入力した申込者情報とともに名簿も自動で送付されます。)
  • 送信後間もなく、受信確認メールが届きます。(半日を過ぎても受信確認メールが届かない場合は電話でご連絡ください。)
FAX

「申込書・受診者名簿」(Excelファイルエクセルアイコン、PDFファイルエクセルアイコン)をご用意しておりますので、下からダウンロードしてご利用ください。
プリントアウトし、ご記入後送信してください。

健康管理センター FAX 076-436-1344
高岡総合健診センター FAX 0766-24-3277

<個人>でのお申し込み

【センター健診お申し込み<個人>】フォーム、電話、FAX等でお申し込みください。
詳しくはこちらをご覧ください。

住民健診・市町村のがん検診

電話でお申し込みください。

健康管理センター TEL 076-436-1244
高岡総合健診センター TEL 0766-24-3221

センター健診お申し込み<事業所>

【ご注意】

ホームページ申込欄に入力する場合、以下の「環境依存文字」を使うと文字化けしてメッセージが届かないことがあります。一般的な文字や全角カナを使用ください。

  1. 姓名特有の旧字体。
  2. 半角カナ。
  3. 「株式会社」の略字(一文字のカッコ株)や、ローマ数字、○で囲んだ数字も環境依存文字ですので使わないでください。
健診を受けるセンター(必須)
事業所名(必須) 例)立山株式会社
フリガナ 例)タテヤマカブシキガイシャ
郵便番号 例)〒930-0017
住所(必須)
例)富山市西二俣277-3
電話番号(必須) 例)076-436-1238
日中つながる電話を入力してください。携帯電話可。
FAX
メールアドレス(必須)
例)hoiuriku@hokurikuyobou.co.jp
担当者名(必須) 例)北陸 雪子
フリガナ 例)ホクリク ユキコ
その他
(希望・質問等がある場合)
受診者名簿(必須)
※名簿ファイルを必ず選択してください。

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