とやま健診プラザ

お申し込み<事業所>

健診は、すべてのコースを完全予約制でお受けしております。
インターネット、電話、FAX等でお申し込みください。

インターネットでのお申し込み

  • このページ下部のお申し込み欄に入力し、「申込書・受診者名簿」(Excelファイル)を添付して送信してください。
  • 「申込書・受診者名簿」は、フォーマットをご用意しておりますので、下からダウンロードしてご利用ください。
  • 作成した名簿をデスクトップなどに保存した上で、そのファイルを選択し、送信してください。
    (入力した申込者情報とともに名簿も自動で送付されます。)
  • 送信後間もなく、受信確認メールが届きます。(半日を過ぎても受信確認メールが届かない場合は電話でご連絡ください。)
とやま健診プラザ申込書・受診者名簿
[Excel:47KB]

電話でのお申し込み

とやま健診プラザ TEL 076-471-5789

FAXでのお申し込み

「申込書・受診者名簿」(Excelファイル、PDFファイル)をご用意しておりますので、下からダウンロードしてご利用ください。
プリントアウトし、ご記入後送信してください。
とやま健診プラザ FAX 076-471-5779

とやま健診プラザ申込書・受診者名簿
[Excel:47KB]
[PDF:99KB]

健診お申し込み<事業所>フォーム

【ご注意】
ホームページ申込欄に入力する場合、以下の「環境依存文字」を使うと文字化けしてメッセージが届かないことがあります。一般的な文字や全角カナを使用ください。

  1. 姓名特有の旧字体
  2. 半角カナ
  3. 「株式会社」の略字(一文字のカッコ株)や、ローマ数字、○で囲んだ数字も環境依存文字ですので使わないでください。

オプション検査については、こちらをご覧ください。オプション検査

健診を受けるセンター必須
事業所名必須 例)立山株式会社
フリガナ 例)タテヤマカブシキガイシャ
住所必須 例)930-0177
市町村名例)富山県富山市西二俣
番地・ビル名例)277-3
電話番号必須 例)076-436-1238
日中つながる電話を入力してください。携帯電話可。
FAX
メールアドレス必須
例)hoiuriku@hokurikuyobou.co.jp
担当者名必須 例)北陸 雪子
フリガナ必須 例)ホクリク ユキコ
その他
(希望・質問等がある場合)
受診者名簿必須
※名簿ファイルを必ず選択してください。

「個人情報保護に関する基本方針」をご覧になり、「同意」をいただいた上で、お申し込みをお願いいたします。
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